Главная Практика Наука Инновации Образовательные материалы Дипломы Обо мне
Январь 2005 г.

Минимально-инвазивное лечение
кариеса зубов

Ржанов Е.А.

На сегодняшний день традиционный метод диагностики кариеса, с помощью острого стоматологического зонда и визуального осмотра можно считать мало эффективным. Существуют данные, что его достоверность не превышает 25%. Дефект эмали, в отличие от дентина, может быть настолько незначительным, что остриё зонда просто не фиксируется на повреждении.

Большое значение в плане диагностики и развития заболевания имеет анатомическое строение фиссур зуба. Фиссуры так называемого «ампульного» типа строения, являются наиболее неблагоприятным в плане развития кариеса. Даже применение фторсодержащих зубных паст не даёт ожидаемого эффекта, так как препарат фактически не проникает вглубь фиссуры сквозь зубной налёт (рис.1).
Рис. 1.
Неэффективность фтор содержащих зубных паст при "ампульном" строении фиссур.
Таким образом, при наличии у пациента пигментированных фиссур, врач обязан их исследовать с минимальным уровнем препарирования, несмотря на отсутствии видимых кариозных изменений. В случае же обнаружения кариеса необходимо полностью его удалить под контролем кариес детектора.

В последнее время появилось несколько принципиально новых конструкций боров, позволяющих существенно улучшить качество препарирования. Примерами таких инструментов являются полимерные боры серии «SmartPrep"™ для селективного удаления кариозного дентина и «Fissurotomy"® для препарирования пигментированных фиссур и естественных углублений зуба.

В свете обсуждаемой проблемы фиссурного кариеса подробнее остановимся на борах «Fissurotomy"®. Дизайн этих боров разработан специально для щадящего препарирования зубных тканей. Это твердосплавные боры с режущей частью, изготовленной из карбида вольфрама. Твёрдость этого материала (1800−2050VHN*) выше, чем твёрдость эмали (300−400VHN) примерно в пять раз. (*VHN (Vickers hardness number) — твёрдость материалов по Викерсу.) Рабочая часть, по форме, представляет собой, усечённый конус с закруглённой вершиной. Семейство боров представлено тремя инструментами: Fissurotomy Original, Micro NTF и Micro STF (рис. 2).
Рис. 2.
А – Fissurotomy Original, B – Micro NTF и C – Micro STF.
Каждый бор имеет свои характерные размеры, что в свою очередь обусловливает область его применения.

Micro STF (shallow tapered fissurotomy) (рис.3) – самый "маленький" бор из серии. Его характерные размеры: 0.3×0.7×1.5мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).
Рис. 3.
Бор Micro STF. Электронный сканирующий микроскоп (×30).
Бор Micro STF предназначен для амелопластики, препарирования фиссур временных зубов, пигментированных фиссур постоянных премоляров и моляров без наличия признаков кариозного процесса. Диаметр верхушки режущей части (0.3мм) самый маленький из всех существующих в арсенале стоматологов боров. Он, по крайней мере, в два раза меньше диаметра шаровидного бора #1, который ранее использовался для аналогичных целей. Отчётливая граница рабочей части, имеющей длину 1.5мм, позволяет хорошо контролировать глубину препарирования, не выходя при этом за пределы эмали. Рекомендуется применять этот бор для проведения первичного, «исследовательского"препарирования. При обнаружении признаков кариозного процесса, после обработки кариес детектором, следует переходить на инструмент большего диаметра и/или большей глубины.

Micro NTF (narrow tapered fissurotomy) (рис.4) имеет «узкую» рабочую часть, т. е. малую конусность. Его характерные размеры: 0.4×0.7×2.6мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).
Рис. 4.
Бор Micro NTF. Электронный сканирующий микроскоп (×30).
Бор предназначен для препарирования пигментированных фиссур постоянных премоляров и моляров с выявленными признаками начальных стадий кариозного процесса. Micro NTF отличается от Micro STF прежде всего более длинной рабочей частью. Диаметр верхушки режущей части чуть больше чем у STF (0.4мм). Рекомендуется применять этот инструмент для более глубокого препарирования (до 2.6мм), в случаях, когда кариозный процесс уже проник в верхние слои дентина.

Fissurotomy Original (рис.5) предназначен для препарирования фиссур постоянных моляров при наличии в них признаков кариозного процесса. Его характерные размеры: 0.4×1.1×2.6мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).
Рис. 5.
Бор Fissurotomy Original. Электронный сканирующий микроскоп (×30).
Fissurotomy Original самый крупный инструмент в серии, имеющий наибольший диаметр широкой части конуса (1.1мм). Рекомендуется применять этот бор для раскрытия фиссур, имеющих явные признаки кариозного процесса. За счёт выраженной конусности достигается хороший доступ к кариозным тканям, повышаются возможности их визуальной оценки.

Следует обратить внимание, что в этом семействе боров имеет место пошаговое изменения их характерных параметров. От Micro STF к Micro NTF изменяется длина рабочей части. От Micro NTF к Fissurotomy Original увеличивается конусность. Глубина режущей грани у всех инструментов не превышает 0.08мм, количество граней равно шести – это позволяет препарировать край эмали без сколов. Верхушка рабочей части бора скруглена, т.е. практически не агрессивна. Всё выше перечисленное позволяет врачу свести к минимуму повреждение эмали, дентина и потерю здоровых тканей в процессе препарирования. Таким образом, эти инструменты полностью соответствуют современной концепции минимально-инвазивного лечения кариеса.

Появление в шестидесятых годах прошлого века композитных материалов и адгезивных технологий, а также новых данных о строении зубных тканей и процессе их физиологической реминерализации, позволило отказаться от прежних подходов к препарированию. На сегодняшний день нет необходимости излишне расширять кариозную полость для создания условий ретенции пломбы. Современные композиты и адгезивы позволяет пломбировать полости достаточно сложной формы и малых размеров. Появление в последнее время текучих низкомодульных композитов ещё более упростило эту задачу.

Рассмотрим применение боров серии Fissurotomy и новых адгезивных и композитных материалов на примере клинического случая. Пациентка К. явилась на профилактический осмотр к стоматологу. Фиссуры 36, 37, 46, 47 зубов были пигментированы. После клинического осмотра возникло подозрение на наличие в этих зубах кариозного процесса. Было принято решение инструментально исследовать фиссуры. Проведена инфильтрационная анестезия и установлен коффердам (рис.6).
Рис. 6.
Бор Fissurotomy Original. Электронный сканирующий микроскоп (×30).
Препарирование начато с бора Micro NTF (рис.7). Следует отметить, что инструмент мгновенно «провалился» в центральной части фиссуры практически на полную длину рабочей части. После первого применения кариес детектора (рис.8) стала очевидна необходимость более широкого препарирования, для чего был использован бор Fissurotomy Original. На рисунке 9 показана полноценно раскрытая кариозная полость.
Рис. 7
Рис. 9.
Рис. 8
Затем под контролем кариес детектора с помощью боров SmartPrep постепенно был удалён весь кариозноизменённый дентин (рис.10). На фотографиях хорошо видно, что глубина полости более трёх миллиметров и она может быть классифицирована как глубокая, хотя при первоначальном осмотре не наблюдалось даже фиксации зонда.
Рис. 10
Препарированная полость пломбирована в "сэндвич" технике. На дно полости поставлена прокладка из стеклоиономерного цемента (рис.11) Затем полость кондиционирована 35% ортофосфорной кислотой в геле.
Рис. 11.
Проведена адгезивная подготовка, на стенки и дно положен тонкий слой жидкого композита (рис.12).
Рис. 12.
Восстановление анатомической формы зуба проведено с помощью фотополимерного композитного материала в технике послойного наложения и направленной полимеризации (рис.13).
Рис. 13
Таким образом, врач в своей повседневной практике должен проявлять повышенную подозрительность к зубам имеющим пигментированные фиссуры, чтобы не пропустить начавшийся кариозный процесс. В свою очередь, используя современные инструменты для препарирования тканей зуба в максимально щадящем режиме, например такие как серия боров "Fissurotomy"®, и применяя адгезивные технологии и композитные материалы можно получить полноценный клинический результат и эстетичную реставрацию.