Минимально инвазивное препарирование кариозного дентина полимерными борами Smartburs II.

Лечение кариеса зубов одна из важнейших задач практической стоматологии. Требования к качеству лечения постоянно растут. Сегодня проводимые врачом процедуры должны быть эффективными, безопасными, безболезненными и минимально травматичными для здоровых тканей. Использование современных технологий позволяет добиваться выполнения всех перечисленных выше условий.

Этап препарирования кариозной полости является наиболее трудоёмким и ответственным, особенно когда проводится препарирование глубокого кариозного поражения дентина. Толщина дентина, отделяющего пульпу от очага кариозного поражения, незначительна, поэтому пульпа в таких зубах может находиться в состоянии начального воспаления. Процесс препарирования глубокого кариозного поражения может приводить к перегреву пульпы или случайному вскрытию полости зуба, что в дальнейшем, с высокой вероятностью, может приводить к развитию пульпита. Таким образом, максимальное сохранение тканей является определяющим фактором для успеха лечения.

Для того чтобы иметь возможность сохранить максимальное количество тканей зуба необходимо прежде всего хорошо представлять себе патофизиологию пораженного дентина.

По сегодняшним представлениям, кариозно изменённый дентин можно разделить на два слоя (Рис.1.), имеющих различную ультрамикроскопическую структуру, физиологические и физические характеристики (Ohgushi K., 1975; Kuboki Y., 1977; Miyauchi H., 1978; Fusayama T., 1979, 1980):

• Инфицированный слой – часть поврежденного дентина, в котором находятся бактерии, дентин в этом слое необратимо деминерализован, денатурирован и не способен к реминерализации.
• Аффектированный слой кариозного дентина не инфицирован, обратимо деминерализован, физиологически способен к реминерализации.

Аффектированный слой кариозного дентина по сравнению со здоровым дентином имеет более низкую проницаемость за счет ответной реакции одонтобластов, которые преципитируют (осаждают) кристаллы фосфата кальция, формируя пробки в дентинных канальцах, чем защищают пульпу от дальнейшего проникновения бактерий (Pashley E.L., 1991; Pashley D.H., 2002). В процессе препарирования аффектированный слой дентина необходимо сохранить.

Деминерализация кариозного дентина приводит к изменению его твёрдости. Английскими учеными было установлено, что твердость инфицированного кариозного дентина по Кнуппу составляла от 13.64 до 37.93кг/мм2. В пределах слоя аффектированного дентина твердость постепенно возрастала, достигая 55.02кг/мм2. Здоровый околопульпарный дентин имел твердость в диапазоне 55.77−64.17кг/мм2 (Banerjee A., 1999).

Для определения уровня деминерализации дентина в клинической практике врачи используют кариес детектор (1% раствор красной кислоты 52 в пропилен гликоле). Размягченный, окрашенный в темно красный цвет дентин классифицируют как инфицированный, тогда как твердый дентин, который окрашивается в светло розовый цвет, относят к аффектированному дентину. Интактный дентин твердый и имеет желтую окраску (Yoshiyama M., 2002).

При традиционном способе препарирования кариозной полости с применением твердосплавных боров даже на невысокой скорости вращения тактильно ощутить контакт инструмента с более твердым здоровым дентином практически невозможно. Данный метод не позволяет произвести избирательное удаление только необратимо поврежденных тканей зуба, максимально сохранив при этом здоровый дентин. В случае глубокого кариозного поражения слой дентина, отделяющий пульпу от кариозной полости, имеет толщину порядка 1 мм или менее. Перфорировать такую стенку твердосплавным инструментом достаточно легко. (Ржанов Е.А., 2006.) Кроме того, препарирование твердосплавными борами является опасным с точки зрения термической травмы пульпы (Fouad A.F., 2011).

Это приводит к переосмыслению вопросов препарирования кариозного дентина, появлению и развитию техник минимально инвазивного препарирования, которые подразумевают удаление только внешнего инфицированного слоя дентина, коллагеновая структура которого необратимо повреждена, оставляя здоровые ткани не тронутыми (Shimizu C., 1981).

Как заявляет производитель, эти боры имеют ряд особенностей:

• не повреждают здоровый дентин в процессе препарирования,
• предотвращают нежелательное вскрытие полости зуба,
• значительно уменьшают неприятные ощущения у пациента во время препарирования и постоперативную чувствительность.

Полимерные боры «SmartbursII» являются инструментами типа RA и предназначены для использования в стандартном механическом угловом наконечнике. Выпускаются в трёх размерах: № 4, № 6 и № 8.

Рабочая часть полимерных боров может быть условно разделена на два отдела: торцевой и боковой. Боковой отдел имеет четыре лопасти, а торцевой — одну (рис 3). Эти боры изготовлены из специального полимерного материала, твердость которого выше твердости инфицированного дентина, но ниже твердости аффектированного и здорового дентина, и составляет примерно 50кг/мм2. Грани инструмента способны эффективно удалять размягченные ткани, однако при соприкосновении с более твердыми слоями дентина грани деформируются (рис. 4). В результате образуется сглаженная поверхность, которая не способна удалять ни здоровые, ни кариозно изменённые ткани. Таким образом, препарирование полости полимерным бором следует проводить с осторожностью, чтобы избежать преждевременной деформации инструмента (Ржанов Е.А., 2006.).

Клинические испытания полимерных боров, проводившиеся без использования местной анестезии, показали, что в подавляющем большинстве случаев пациенты не испытывали боли и дискомфорта от вибрации в отличие от традиционных методов препарирования (Allen K., 2005).

Следует также отметить и то, что полимерные боры являются одноразовыми и не подлежат повторной стерилизации. Применение одноразовых инструментов улучшает инфекционный контроль, снижает риск перекрестного заражения пациента, что на сегодняшний день особенно актуально, учитывая рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией, различными формами гепатита и др.

В силу того, что боры "SmartbursII" имеют полимерную рабочую часть, существуют некоторые особенности их применения.

Перед применением полимерных боров необходимо провести раскрытие кариозной полости, удалив нависающие края эмали и старые реставрации с помощью алмазных и твердосплавных инструментов. Затем производят окрашивание дентина кариес детектором. Удалению подлежат ткани, окрашенные в ярко красный цвет, тогда как светло розовые участки дентина необходимо сохранить, так как они способны к реминерализации. Процесс препарирования полимерными борами должен начинаться от середины окрашенного участка и постепенно перемещаться к его периферии. Не достигая края участка, окрашивание необходимо повторить. В момент, когда бор начинает слегка вибрировать в средней части кариозного пятна, и интенсивность окрашивания кариес детектором снижается, следует окончательно отпрепарировать краевые участки пятна. Ощущение лёгкой вибрации бора свидетельствует о том, что он начинает проскальзывать, т.е. перестаёт удалять ткани. При этом удаление изменённых тканей не рекомендуется проводить вплоть до полного отсутствия окрашивания. Такая методика препарирования связана с тем, что необходимо стараться, как можно дольше сохранять не деформированными рабочие грани инструмента, избегая их преждевременного контакта с твёрдым, здоровым дентином.

Соблюдение методики позволяет полностью препарировать полость однимдвумя инструментами.

Пациент К. 50 лет, обратился в стоматологическую поликлинику с жалобами на кратковременные боли в области 27 зуба при приеме пищи. В ходе осмотра у него был обнаружен кариес 27 зуба. (Рис.1.).

Лечение проводилось без применения анестезии. Произведена изоляция рабочего поля с помощью коффердама. После препарирования эмали алмазным бором был выявлен глубокий кариозный процесс (Рис.2.).

Ярко розовое окрашивание свидетельствует о необратимом изменении структуры верхних слоев дентина. (Рис. 3)

Препарирование кариозной полости полимерным бором производилось от центра к периферии. На снимке хорошо видна стружка кариозного дентина, снимаемая "SmartbursII" (рис.4.)

При препарировании было использовано 2 полимерных бора "SmartbursII" №6, рабочая часть которых полностью деформировались при соприкосновении со здоровым дентином.

Дно кариозной полости при повторном окрашивании приобретает светло розовый оттенок, что означает полное удаление дентина не способного к реминерализации. (Рис.5).

Восстановление зуба осуществлялось по стандартной технологии с использованием композита светового отверждения (Рис.6).

При препарировании кариозной полости пациент неприятных ощущений или боли не ощущал, при повторном осмотре через сутки после лечения жалоб не предъявлял.

Применение боров "SmartbursII" позволяет удалять только поврежденные ткани дентина, максимально сохраняя здоровые. Использование полимерных боров снижает риск возникновения осложнений, таких как: случайное вскрытие полости зуба, термическая травма пульпы и постоперационная чувствительность.