Главная Практика Наука Инновации Образовательные материалы Дипломы Обо мне
Сентябрь 2006 г.

Микропрепарирование

Введение

В настоящий момент в медицине вообще и в стоматологии в частности наблюдается устойчивая тенденция к уменьшению масштаба хирургических врачебных вмешательств. Связано это с совершенствованием методов, как диагностики, так и лечения заболеваний, которые позволяют выявлять и корректировать нарушения в организме на самых ранних стадиях. Использование во время операций микроскопов и видеозондов становится стандартом, ведущим к миниатюризации и минимализации методик оперативных манипуляций.

В стоматологии основной объём оперативных вмешательств приходится на препарирование твёрдых тканей зубов по поводу кариозных поражений [1, 2]. До настоящего времени кариес остается одним из самых распространенных заболеваний человека. В некоторых регионах поражённость населения составляет 100% [3, 4]. Ещё сравнительно недавно классификация, препарирование и пломбирование кариозных полостей проводилось в соответствии с классическими принципами предложенными Блеком более ста лет назад, ещё в конце 19-го века. Классификация Блека, его подходы к лечению кариеса отражали уровень знаний того времени и уровень технического и материального обеспечения[5]. Основным принципом было «расширение ради предупреждения». В последующем, подходы Блека много критиковались и изменялись, в основном, в сторону более щадящего отношения к тканям [6]. Однако эта критика не находила реального отражения в жизни, пока в распоряжении стоматологов в 60-е годы прошлого века не оказалось композитных материалов и адгезивной технологии, а также новых данных о строении твёрдых тканей зубов и процессах реминерализации. Вот тогда вопрос изменения подходов к лечению кариеса стал действительно актуальным.

Ранее кариозные повреждения, абфракционные дефекты, сколы сравнительно малых размеров (порядка 1×1мм) предпочитали либо зашлифовывать, либо наблюдать до тех пор, пока размер повреждения не увеличится до размеров доступных для препарирования и пломбирования, либо превентивно иссекать вместе с большим количеством здоровых тканей. В настоящее время такой подход к лечению считается неприемлемым.

Адгезивные технологии постоянно совершенствуются. С момента создания первых бондинговых систем, когда в 1956 Буонокор с коллегами продемонстрировали, что глицерофосфорная кислота диметилакрилат содержащей смолы может использоваться в качестве бондинга к протравленной эмали, прошло пятьдесят лет. Сила сцепления первых систем составляла всего 1−3Мпа (мегапаскаля) [7]. Сейчас наука находится на рубеже создания седьмого поколения бондинговых систем, которые становятся более универсальными, удобными в применении, но что является наиболее существенным, позволяют достичь силы сцепления с твёрдыми тканями зуба порядка 20Мпа [8]. Такая сила сцепления позволяет практически полностью отказаться от создания ретенционных пунктов в процессе препарирования малых полостей и сконцентрироваться на удалении исключительно повреждённой ткани. Врач имеет возможность с помощью современных адгезивов и композитных материалов восполнять дефекты эмали и дентина очень малых размеров, менее 1 мм3 в объеме.

Таким образом, новые технологии с одной стороны дают врачу широкие возможности, а с другой ставят перед врачом несколько вопросов и задач:

  1. Каким образом диагностировать кариес на ранних стадиях?
  2. Как его классифицировать?
  3. Как препарировать небольшие повреждения с минимальной травмой для здоровых тканей зуба?

1. Диагностика кариеса на ранних стадиях

Как правило, обнаружить кариозное повреждение на открытой поверхности зуба, даже если оно небольшого размера не представляет для опытного клинициста больших трудностей. Единственное что для этого необходимо — это хорошее освещение и внимание при проведении осмотра. Гораздо труднее обнаружить кариес в области фиссур и естественных углублений зуба. Стенки фиссур нельзя увидеть; по размеру и глубине они могут значительно отличаются друг от друга.

Большое значение в плане диагностики и развития заболевания имеет также анатомическое строение фиссур зуба. Обычно выделяют четыре типа (рис.1).
Рис. 1.
Анатомические типы строения фиссур. A – открытая фиссура, B – глубокая, C, D – глубокие фиссуры "ампульного" типа строения.
Типы условно обозначенные как C и D относятся к так называемому "ампульному" типу строения, который является наиболее неблагоприятным в плане развития кариеса. Достаточно часто дно фиссуры располагается в непосредственной близости к дентиноэмалевому соединению. При таком типе строения кариозный процесс развивается быстро и распространяется глубоко без явных внешних признаков и жалоб со стороны пациента [9].

Использование эффекта "застревания" зонда в качестве единственного диагностического критерия кариеса фиссур ненадежно [10]. Зонды могут фиксироваться и в здоровых,но глубоких фиссурах и диагноз будет не правильным. Кроме того, зонд может повредить поверхность эмали, если его с усилием вводить в фиссуру для оценки эффекта"застревания". "Застревающий в фиссуре зонд" -это ненадежный показатель, существуют данные, что его достоверность не превышает 25% [11].

На разрезах кариозных зубов видны поражения эмали и их распространение на эмалеводентинное соединение (ЭДС) (рис.2). Обнаружить кариес в таких фиссурах очень трудно. Часто даже при помощи рентгенограммы невозможно поставить точный диагноз до тех пор, пока поражение дентина не распространится за пределы эмали, когда уже будет необходимо обширное пломбирование и есть вероятность поражения пульпы [10].

Рис. 2.
Кариозные поражения представленные на данных разрезах зубов находятся уже за пределами ЭДС,
однако, обнаружить это с помощью зонда не представляется возможным.
В настоящее время активно разрабатываются аппаратные методы диагностики на основе электрической проводимости, фототермической радиометрии, частотной и непрерывной лазерной люминесценции. Эти методы позволяют значительно повысить качество диагностических процедур. Однако эти методы либо находятся на стадии лабораторных испытаний, либо достаточно дороги [12].

Всё выше сказанное означает, что при наличии у пациента пигментированных фиссур, врач обязан их исследовать с минимальным уровнем препарирования под контролем кариес детектора, несмотря на отсутствие фиксации зонда, видимых кариозных изменений, а также изменений отмечающихся на рентгеновских снимках. В случае же обнаружения кариеса необходимо полностью его удалить, также, под контролем кариес детектора [9]. Подробно, о том как, и чем проводить такого рода препарирование будет обсуждаться в 3 части данной статьи.

2. Современные классификации кариеса

Как уже обсуждалось выше, классификация кариеса по Блеку на сегодняшний день потеряла свою актуальность. Официальной классификацией, утверждённой ВОЗ является МКБ 10 [13] в которой кариес зубов выделен вотдельную рубрикацию (К 02) и в свою очередь подразделяется на:

К 02.0 Кариес эмали
К 02.1 Кариес дентина
К 02.2 Кариес цемента
К 02.3 Приостановившийся кариес
К 02.4 Одонтоклазия
К 02.8 Другой кариес зубов
К 02.9 Кариес зубов не уточнённый

Однако на наш взгляд такая классификация является скорее гистологической и не совсем удобна для использования в клинике. Всё большую популярность сейчас приобретает классификация предложенная

G.J. Mount W.R. Hume [14]. В данной классификации используется два параметра: место расположения поражения и его глубина. Выделяется 3 характерных места расположения поражений, так называемых сайтов:

сайт 1 – ямки, фиссуры и дефекты эмали на окклюзионных поверхностях и других гладких поверхностях зубов.

сайт 2 – аппроксимальные поверхности или контакты между соседними зубами.

сайт 3 – пришеечная треть коронки или области рецессий десны и оголённые поверхности корня.

Кариес это прогрессирующее заболевание, поэтому крайне важно иметь представление о размере и глубине поражения. Поскольку от данного параметра существенно зависит объём препарирования и размер будущей реставрации. Второй параметр в данной классификации – это размер поражения. Авторы выделяют пять размеров:

0 – ранняя стадия повреждения, которая может быть идентифицирована как небольшая деминерализация. Как правило, такие повреждения не требуют особого лечения и купируются устранением причины.

1 – небольшие поверхностные полости с минимальными изменениями в подлежащем дентине, развитие которых может быть остановлено реминерализующей терапией и возможно небольшими реставрационными процедурами, направленными на создание гладкой поверхности препятствующей дальнейшему накоплению налёта.

2 – полости, нуждающиеся в препарировании с более существенными изменениями в подлежащем дентине, однако находящиеся в пределах толщи эмали. Опорные структуры зуба не повреждены.

3 -полость больше средних размеров. Кариозная полость распространяется на бугры или режущие края зубов, окклюзионные нагрузки могут приводить к сколам. Приходится расширять границы препарирования, чтобы создать оптимальные условия для опоры и защиты оставшихся твердых тканей зуба.

4 -обширные кариозные поражения, вовлекшие в процесс большую часть зуба.

На наш взгляд данная классификация позволяет гораздо более чётко определить характер кариозного поражения и обозначить объём необходимого лечения.

Подробная оценка данной классификации, сравнение её с остальными, более традиционными требует отдельного рассмотрения. В рамках же данной статьи мы подробнее остановимся на повреждениях типа 1.1 и 1.2.

3. Препарирование небольших кариозных повреждений

Для того чтобы препарировать дефект твёрдых тканей, очень небольшого объёма, врачу необходим соответствующий инструмент. Традиционная номенклатура боров располагает лишь одним приемлемым для данной цели инструментом – это шаровидные твердосплавные и алмазные боры размера 1 (рис).
Рис. 3.
Твердосплавный (слева) и алмазный (справа) боры размера№1.
Диаметр этих боров составляет 1мм. Соответственно минимальный размер полости, которую можно создать данными борами также будет составлять порядка 1мм3 или скорее более. На сегодняшний день это существенно превышает минимально возможный и необходимый объём препарирования. Характерная ширина фиссуры (тип 3 щелевидная) например, составляет порядка 0.1-0.3мм (где бы ссылку взять ???). То есть применение в процессе препарирования шаровидного бора №1 приведёт к переинструментации и потере здоровых тканей зуба. Более того, известно, что алмазные инструменты с небольшой по площади рабочей поверхностью достаточно быстро выходят из строя. На рисунке 3 справа приведена электронная микрофотография нового алмазного бора размера №1, а на рисунке 4 аналогичного бора после 20 препарирований. Для сравнения слева приведён твердосплавный бор после 40 кратного применения. Видно, что износ твердосплавных боров существенно ниже.
Рис. 4.
Справа изображён алмазный бор после 20-ти кратного применения, слева твердосплавный бор
после 40-а кратного применения.
Понимая очевидную необходимость в инструментах для микропрепарирования, некоторыми ведущими производителями были предложены специальные серии боров с очень малыми размерами рабочих частей. Одними из первых, и на наш взгляд очень удачными, были боры фирмы «SSWhite» серии «Fissurotomy"®. Остановимся подробнее на конструкции данных инструментов.

Дизайн этих боров разработан специально для щадящего препарирования зубных тканей. Это твердосплавные боры с режущей частью, изготовленной из карбида вольфрама. Твёрдость этого материала (1800−2050VHN*)выше, чем твёрдость эмали (300−400VHN) примерно в пять раз [15, 16]. (*VHN (Vickers hardness number) — твёрдость материалов по Викерсу.) Рабочая часть, по форме, представляет собой, усечённый конус с закруглённой вершиной. Семейство боров представлено тремя инструментами: Fissurotomy Original, Micro NTF и Micro STF.

Каждый бор имеет свои характерные размеры, что в свою очередь обусловливает область его применения.

Micro STF (shallow tapered fissurotomy) (рис.5) — самый «маленький» бор из серии. Его характерные размеры: 0.3×0.7×1.5мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).
Рис. 5.
Бор Micro STF. Электронный сканирующий микроскоп (×30).
Бор Micro STF предназначен для амелопластики, препарирования фиссур временных зубов, пигментированных фиссур постоянных премоляров и моляров без наличия признаков кариозного процесса. Диаметр верхушки режущей части (0.3мм) самый маленький из всех существующих в арсенале стоматологов боров. Он, по крайней мере, в два раза меньше диаметра шаровидного бора #1, который ранее использовался для аналогичных целей. Отчётливая граница рабочей части, имеющей длину 1.5мм, позволяет хорошо контролировать глубину препарирования, не выходя при этом за пределы эмали. Рекомендуется применять этот бор для проведения первичного, «исследовательского» препарирования и подготовки поверхности к герметизации. При обнаружении признаков кариозного процесса, после обработки кариес детектором, следует переходить на инструмент большего диаметра и/или большей глубины.

Micro NTF (narrow tapered fissurotomy) (рис.6) имеет «узкую» рабочую часть, т. е. малую конусность. Его характерные размеры: 0.4×0.7×2.6мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).
Рис. 6.
Бор Micro NTF. Электронный сканирующий микроскоп (×30).
Бор предназначен для препарирования пигментированных фиссур постоянных премоляров и моляров с выявленными признаками начальных стадий кариозного процесса. Micro NTF отличается от Micro STF прежде всего более длинной рабочей частью. Диаметр верхушки режущей части чуть больше чем у STF (0.4мм). Рекомендуется применять этот инструмент для более глубокого препарирования (до 2.6мм), в случаях, когда кариозный процесс уже проник в верхние слои дентина.

Fissurotomy Original (рис.7) предназначен для препарирования фиссур постоянных моляров при наличии в них признаков кариозного процесса. Его характерные размеры: 0.4×1.1×2.6мм (диаметр узкой части конуса, широкой части и длина, соответственно).
Рис. 7.
Бор Fissurotomy Original. Электронный сканирующий микроскоп (×30).
Fissurotomy Original самый крупный инструмент в серии, имеющий наибольший диаметр широкой части конуса (1.1мм). Рекомендуется применять этот бор для раскрытия фиссур, имеющих явные признаки кариозного процесса. За счёт выраженной конусности достигается хороший доступ к кариозным тканям, повышаются возможности их визуальной оценки.

Следует обратить внимание, что в этом семействе боров имеет место пошаговое изменения их характерных параметров. От Micro STF к Micro NTF изменяется длина рабочей части. От Micro NTF к Fissurotomy Originalувеличивается конусность. Глубина режущей грани у всех инструментов не превышает 0.08мм, количество граней равно шести — это позволяет препарировать край эмали без сколов (ГЛУБИНА ???). Верхушка рабочей части бора скруглена, т. е. практически не агрессивна. Всё выше перечисленное позволяет врачу свести к минимуму повреждение эмали, дентина и потерю здоровых тканей в процессе препарирования. Таким образом, эти инструменты полностью соответствуют современной концепции минимально-инвазивного лечения кариеса [9]. Конструкция данных боров запатентована фирмой «SSWhite», таким образом, эти инструменты являются своего рода уникальными.

Чуть позднее на отечественном рынке появился специальный набор для микро препарирования который так и называется «Micro Prep Set» фирмы «Busch» Германия. В набор входит двенадцать боров шести различных форм двух типов абразивности. Существенным отличием данных инструментов является то, что это алмазные боры. На рисунке 8 приведена электронная микрофотография нового инструмента сходного по форме с Fissurotomy Original. Видно, что на верхушке даже нового инструмента нет алмазной крошки. Прежде всего, это связано с характером технологического процесса нанесения крошки на стальной сердечник. Т. е. в процессе работы данным инструментом эта его часть будет лишь нагревать препарируемую ткань. Соответственно рабочими поверхностями это инструмента могут служить только боковые поверхности.
Рис. 8.
Алмазный бор для микропрепарирования фирмы Busch.

Выводы

В заключении хотелось бы сказать, что концепция минимально инвазивного лечения кариеса зубов становится стандартом современной стоматологии. На сегодняшний день врачи располагают необходимыми пломбировочными материалами, адгезивной технологией для заполнения очень малых дефектов зубных тканей. Разработаны соответствующие
классификации для адекватной оценки стадии и размера кариозного поражения. И, что является не маловажным, врачи имеют в своём распоряжении инструменты, специально разработанные для препарирования очень малых полостей. Данные инструменты позволяют удалять только повреждённые ткани максимально сохраняя здоровые, не затронутые патологическим процессом. На наш взгляд наилучшим образом для этого подходят боры фирмы"SSWhite" из линейки "Fissurotomy"®. Эти твердосплавные боры обладают оптимальной формой, с пошаговыми изменениями характеристик, что позволяет применять их в последовательности. Обладают высокой износостойкостью и позволяют добиваться прекрасных клинических результатов.

Список литературы

  1. Боровский Е.В., Иванов В.С., Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н. Терапевтическая стоматология. -М., 1998 г.
  2. Боровский, Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. М.: АО "Стоматология", 2001. - 144с.
  3. Овруцкий Г.Д., Марченко А.И., Зелинская Н.А. Иммунология кариеса зубов // Киев, Здоровье, 1991, - 212 с.
  4. Niciforuk J. Understanding dental caries. Etiology and mechanisms: basic a clinical aspects. - Basel. 1985. - V. 1. -Р. 303.
  5. Black GV. Operative Dentistry, Vol I. 1924, Henry Kimpton, London: 7th Edition, page 32.
  6. Kutsch VK. Microdentistry: A new standard of care. Journ Massachusetts Dent Soc Winter 1999. 47(4):35-39.
  7. Kugel G., Ferrari M., The science of bonding: from first to six generations JADA Vol.131 2000.
  8. Alonso RC, Correr GM, Borges AF, Kantovitz KR, Rontani RM. Minimally invasive dentistry: bond strength of different sealant and filling materials to enamel. Oral Health Prev Dent. 2005;3(2):87-95
  9. Ржанов Е.А. Минимально-инвазивное лечение кариеса зубов. // Клиническая стоматология. – 2005, №1 – с. 24-27.
  10. Р. Патерсон А. Ватте В. Саундерс Н. Питтс. Современные концепции в диагностике и лечении кариеса фиссур. – Москва: Квинтессенция, 1995. – 77 с.
  11. Freedman G, Goldstep F, Seif T. Ultraconservative resin restorations. "Watch and wait" is not acceptable treatment. Dent Today. 2000 Jan;19(1):66-8, 70-3.
  12. Jeon RJ, Han C, Mandelis A, Sanchez V, Abrams SH. Diagnosis of pit and fissure caries using frequency-domain infrared photothermal radiometry and modulated laser luminescence. Caries Res. 2004 NovDec;38(6):497-513.
  13. Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. Терапевтическая стоматология. – Москва: Медицина, 2002. – 640 c.
  14. 14.Mount GJ, Hume WR. A revised classification of carious lesions by site and size. Quintessence Int 1997;28:301–3.
  15. Caldwell RC, Muntz ML, Gilmore RW, Pigman W. Microhardness studies of intact surface enamel. J Dent Res 1957; 36: 732-8.
  16. B. B. Nayak, Enhancement in the microhardness of arc plasma melted tungsten carbide, Journal of Materials Science, Volume 38, Issue 12, June 15 2003, Pages 2717 – 2721.